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Dispositivi per la chiusura dell’auricola sinistra


Le complicanze tromboemboliche nei pazienti con fibrillazione atriale generalmente sono dovute alla formazione di trombi in atrio sinistro e in particolare nell’auricola sinistra. Quest’ultima rappresenta la sede più comune di formazione di trombi con un’incidenza del 91% nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
La terapia anticoagulante orale ( TAO ) nonostante i suoi dimostrati benefici, è mal tollerata dai pazienti e sottoutilizzata nella pratica clinica a causa di controindicazioni assolute o relative rappresentate soprattutto dal rischio di eventi emorragici.Essa infatti è utilizzata solo nel 25% della popolazione totale con fibrillazione atriale e nel 55% dei pazienti con fibrillazione striale ad alto rischio tromboembolico. L’efficacia di tale terapia dipende inoltre dal tempo trascorso in range terapeutico il quale, nonostante il frequente monitoraggio dell’INR e il relativo aggiustamento della dose di anticoagulante orale, è risultato essere in media del 50-68% e molto variabile tra i Centri, passando dal 44% al 78%.
Inoltre, una scarsa aderenza ad assumere dosi appropriate di Warfarin ( Coumadin ) è stata riportata nel 22% dei casi e fino al 38% dei pazienti hanno sospeso tale terapia.

Per tali ragioni si sono sviluppati metodi alternativi alla terapia anticoagulante orale nei pazienti che presentano controindicazioni alla stessa o in cui essa non è risultata efficace nel prevenire gli eventi tromboembolici.
Uno di essi è rappresentato dalla occlusione meccanica dell’auricola sinistra in modo da escluderla dalla circolazione sistemica. In passato l’esperienza chirurgica aveva dimostrato che l’amputazione o la chiusura dell’auricola sinistra, in corso di intervento di sostituzione o riparazione della valvola mitrale oppure come parte del trattamento chirurgico della fibrillazione atriale, era efficace nel ridurre il rischio tromboembolico.
Tuttavia, mancano ampi studi randomizzati e gli studi osservazionali hanno mostrato risultati controversi per cui dati conclusivi circa l’efficacia e la sicurezza dell’amputazione o occlusione chirurgica dell’auricola sinistra non sono ancora disponibili.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi sistemi per chiudere l’auricola sinistra per via percutanea accedendo all’atrio sinistro per via transettale. Tale tecnica rispetto alla chiusura chirurgica tradizionale, ha il vantaggio di essere meno invasiva, riduce i tempi di recupero post-intervento e i potenziali rischi emorragici.

Il primo di tali sistemi è stato il PLAATO disegnato per sigillare il collo dell’auricola sinistra in modo da escluderla dal flusso sanguigno proveniente dall’atrio sinistro.
Questo dispositivo è composto da una gabbia auto-espandibile di Nitinolo ricoperta da una membrana di Fluoroetilene espanso.
Diversi studi hanno riportato l’efficacia del PLAATO nel ridurre il rischio di ictus. Tuttavia si tratta di studi non-randomizzati e con complicanze periprocedurali maggiori variabili dall’1.6% all’8%.
La complicanza più frequente è stata il versamento pericardico con o senza tamponamento cardiaco ( fino al 6.7% ). Uno studio ha riportato una mortalità periprocedurale dell’1.4% conseguente alla migrazione del dispositivo che ha determinato un’occlusione acuta del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
Uno studio multicentrico, che ha arruolato 111 pazienti, ha valutato l’efficacia e la sicurezza di tale dispositivo; l’impianto di PLAATO è stato eseguito con successo nel 97% dei casi, ma è stato associato a un considerevole numero di complicanze. In particolare, sono stati riportati 7 eventi avversi maggiori ( 6.3% ) in 5 pazienti rappresentati da: morte per cause cardiache o neurologiche in 4 pazienti ( 3.6% ), 2 ictus ( 1.8% ) e 1 complicanza cardiovascolare correlata al dispositivo richiedente chirurgia cardiaca ( 0.9% ). Inoltre, sono stati osservati 3 attacchi ischemici transitori ( TIA ) ( 2.7% ) e altri 9 eventi avversi non considerati tra i maggiori ( 8% ) e rappresentati da versamento pericardico o tamponamento cardiaco ( 4 casi ), emotorace ( 1 caso ), versamento pleurico ( 1 caso ), dispnea richiedente intubazione ( 1 caso ), trombosi venosa profonda ( 1 caso ), paralisi del plesso brachiale ( 1 caso ). Nel follow-up di 17 mesi è stata osservata un’incidenza di ictus del 2.2% per anno dopo impianto efficace con una riduzione teorica del rischio relativo del 65% in considerazione del rischio atteso per la popolazione studiata sulla base del punteggio CHADS2.
In un altro studio non-randomizzato ma con follow-up più lungo ( 5 anni di durata ), è stata confermata l’efficacia di tale dispositivo con una frequenza di ictus / TIA del 3.8% per anno rispetto a quella attesa sulla base del punteggio CHADS2 del 6.6% per anno.

Attualmente il PLAATO è stato superato da altri dispositivi di seconda generazione rappresentati dal WATCHMAN e dall’AMPLATZER.

Il WATCHMAN è disponibile in diverse misure in modo da poterlo adattare alle dimensioni dell’auricola sinistra ed è costituito da una struttura auto-espandibile di Nitinolo ricoperta sul versante atriale da una membrana permeabile di polietilene, mentre sul versante auricolare si continua con delle barbe che ne consentono l’ancoraggio alla superficie interna dell’auricola stessa.
La membrana permeabile che riveste il versante atriale del dispositivo consente, a differenza del PLAATO, il flusso del sangue mentre impedisce la fuoriuscita dall’auricola sinistra di eventuali trombi.
Tale dispositivo è stato inizialmente testato in uno studio multicentrico su 75 pazienti. E’ stato impiantato con successo nell’88% dei casi e dopo un follow-up di circa 25 mesi il 93% dei dispositivi impiantati chiudeva efficacemente l’auricola sinistra. In questo studio sono state tuttavia osservate un 9% di complicanze periprocedurali. La complicanza principale, descritta anche in altri studi, era rappresentata dall’embolizzazione del dispositivo occorsa in 2 pazienti.
Altre complicanze periprocedurali associate a WATCHMAN sono state il tamponamento cardiaco ( 3% ), le embolie gassose ( 1.5% ) e la frattura del sistema di rilascio del dispositivo richiedente la rimozione chirurgica ( 1.5% ). Nel corso del follow-up 4 pazienti ( 6% ) hanno presentato una trombosi stratificata sulla superficie atriale del dispositivo, riscontrata dopo 6 mesi dall’impianto e risolta con l’aggiunta della terapia anticoagulante, e 2 ( 3% ) hanno presentato un TIA.
Questo dispositivo è stato valutato in uno studio di non-inferiorità, prospettico e multicentrico, in cui 707 pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare e punteggio CHADS2 maggiore o uguale a 1 sono stati assegnati in maniera casuale alla chiusura dell’auricola sinistra con il dispositivo WATCHMAN oppure alla terapia anticoagulante orale con Warfarin. Nel gruppo sottoposto alla chiusura dell’auricola l’impianto del dispositivo è stato efficace nell’88% dei casi. La terapia anticoagulante orale è stata sospesa nel 92% dei casi a 6 mesi dall’impianto. Durante un follow-up di circa 1 anno il trattamento con il WATCHMAN si è dimostrato non-inferiore a quello con la terapia anticoagulante orale per quanto riguarda l’end-point composito di efficacia ( mortalità, ictus ischemico o emorragico ed eventi embolici periferici ). Infatti, nel gruppo trattato con la chiusura dell’auricola sono stati osservati 3 eventi per 100 pazienti-anno contro i 5 del gruppo di controllo ( rischio relativo, RR=0.62 ). Tuttavia, gli ictus ischemici sono stati più frequenti nel gruppo trattato con il WATCHMAN rispetto al gruppo di controllo a causa di 5 eventi periprocedurali. Escludendo questi ultimi, l’incidenza di ictus ischemici non differiva sostanzialmente tra i due gruppi ( 1.3% anno nel gruppo sottoposto all’impianto con successo rispetto all’1.6% anno nel gruppo di controllo ).
Nel valutare i risultati di tale studio sono da tenere presenti le seguenti considerazioni: a) circa il 30% dei pazienti arruolati avevano un punteggio CHADS2 di 1 per cui potevano esser candidati alla terapia con Acido Acetilsalicilico anche senza la chiusura dell’auricola; b) i pazienti con controindicazioni alla terapia con Warfarin sono stati esclusi da questo studio e solo 1/5 dei pazienti arruolati avevano avuto precedenti eventi embolici per cui l’efficacia del dispositivo in questo gruppo di pazienti, che ne avrebbe teoricamente la maggiore necessità, rimane ancora da stabilire; c) il numero relativamente scarso di pazienti arruolati e l’assenza di un follow-up a lungo termine non consente di trarre delle conclusioni definitive relativamente all’efficacia del dispositivo. Infatti, il numero dei pazienti arruolato in questo studio è stato di 5-25 volte inferiore rispetto a quello di altri studi su farmaci alternativi a Warfarin. Inoltre, meno di 100 pazienti sottoposti all’impianto del WATCHMAN avevano un follow-up di 2 o più anni.
Anche con questo dispositivo è stato osservato un elevato numero di complicanze periprocedurali maggiori ( 12% ) e che il numero di eventi avversi è rimasto significativamente più elevato nel gruppo trattato con l’impianto del WATCHMAN rispetto a quello di controllo anche dopo 2 anni di follow-up. Le complicanze occorse nel gruppo sottoposto all’impianto sono state: tamponamento cardiaco che ha richiesto il drenaggio con pericardiocentesi o per via chirurgica ( 5% ), emorragie maggiori ( 3.5% ), versamenti pericardici ( 1.7% ), ictus periprocedurali ( 1% ) conseguenti prevalentemente a embolie gassose, embolizzazione del dispositivo ( 0.6% ) richiedente nella maggior parte dei casi ( 67% ) la rimozione per via chirurgica, e induzione di aritmie ( 0.2% ). In totale il 2.2% dei tentativi di impianto di tale dispositivo ha richiesto un intervento cardiochirurgico per complicanze a esso correlate.

Per quanto riguarda l’AMPLATZER Cardiac Plug ( ACP ), questo dispositivo, è stato sviluppato modificando i sistemi AMPLATZER ASD per la chiusura dei difetti interatriali.
AMPLATZER è anch’esso costituito da un doppio disco di cui quello più interno si ancora all’interno dell’auricola mentre quello esterno chiude l’orifizio aderendo alle pareti circostanti in modo da essere in continuità con le stesse e facilitare l’endotelizzazione del suo versante atriale. Allo stato attuale questo dispositivo è ancora in fase di studio e non sono disponibili dati relativi all’efficacia e alla sicurezza del suo utilizzo.

In conclusione, nonostante diversi studi abbiano dimostrato la fattibilità della chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea, le evidenze relative all’efficacia e alla sicurezza di tali dispositivi di chiusura dell’auricola sinistra sono ancora insufficienti per fornire raccomandazioni relativamente al suo utilizzo. Tali dispositivi allo stato attuale sono da considerarsi ancora sperimentali, il loro impianto deve essere eseguito in Centri con elevata esperienza e riservati a pazienti selezionati ad alto rischio tromboembolico con controindicazioni assolute all’utilizzo della terapia anticoagulante orale a lungo termine o che hanno presentato eventi tromboembolici in corso di adeguata profilassi con TAO. ( Xagena2010 )

Fonte: Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale, 2010


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